حدد قانون التأمينات الاجتماعية والمعاشات الصادر بالقانون رقم 148 لسنة 2019، الحالات التي لا يستحق فيها المؤمن عليه صرف تعويض الأجر أو تعويض الإصابة.
ونصت المادة (57) من القانون على حرمان المؤمن عليه من هذه التعويضات في حالتين رئيسيتين:
إذا تعمد إصابة نفسه.
إذا وقعت الإصابة نتيجة سوء سلوك فاحش ومقصود من جانبه.
ويعتبر من قبيل السلوك الفاحش كل فعل يأتيه المصاب أثناء تعاطيه الخمر أو المخدرات، وكذلك مخالفة تعليمات الوقاية الصريحة المعلنة في أماكن ظاهرة بمحل العمل.
مع ذلك، استثنى القانون هذه الحالات إذا ترتب على الإصابة وفاة المؤمن عليه أو حدوث عجز مستديم تزيد نسبته على 25% من العجز الكامل.
وفيما يتعلق بتأمين المرض، نصت المادة (82) على إلزام جهة العلاج بإخطار المصاب أو المريض عند انتهاء العلاج، مع بيان ما تخلف لديه من عجز ونسبته. ويحق للمريض طلب إعادة النظر في تقرير انتهاء العلاج أو نسبة العجز، وفقًا لإجراءات التحكيم الطبي المنصوص عليها بالقانون.
كما تلتزم جهة العلاج بإبلاغ كل من صاحب العمل والهيئة المختصة بالتأمين، مع تحديد أيام التغيب عن العلاج – إن وجدت – طبقًا للشروط والضوابط التي يحددها قرار يصدر من رئيس مجلس إدارة هيئة التأمين الصحي بالاتفاق مع رئيس الهيئة.
ويكون قرار جهة العلاج بشأن مدة الإجازة المرضية ملزمًا لصاحب العمل.
